老年人慢性病管理的内容及重点人群
（4）提高医疗连续性。建议老年共病患者最好有比较固定的老年医学科医生或全科医生，这样更有利于共病的连续性管理。
建立患者档案 在慢性病社区管理中，建立患者档案是非常重要的一步。通过患者档案，可以了解患者的病史、病情、治疗方案等信息，为患者提供更加精准的医疗服务。
慢病管理内容包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程。
慢性病管理制度 设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
每年对老年人进行一次健康管理服务。内容包括：（1）生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常见症状与治疗情况等。
简述社区慢性病管理中三级预防的内容。
1、法律分析：社区三级预防是指以全民为对象的健康预防。法律依据：《国务院关于加强和改进社区服务工作的意见》大力推进公共服务体系建设，使政府公共服务覆盖到社区（七）推进社区卫生和计划生育服务。
2、社区三级预防是指：以社区为范围，以健康促进、疾病预防、疾病管理和康复为手段，保护、维护和增进社区成员的健康。
3、三级预防亦称临床预防，是对已知患某种疾病的患者，采取措施，积极治疗，防止病情进一步发展和恶化。对于慢性病，通过加强医学监护，防止并发症，防止伤残；对于已丧失劳动能力或伤残者，通过康复治疗，以提高其生活能力。
社区的慢病管理
高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺 评分：日常预防、发现途径、后续管理 二，慢病疾病防治：一升：提升居民健康生活方式。二早：早发现、早治疗。三降：降低发病、病残和病死。
建立患者档案 在慢性病社区管理中，建立患者档案是非常重要的一步。通过患者档案，可以了解患者的病史、病情、治疗方案等信息，为患者提供更加精准的医疗服务。
应该了解社区居民对健康教育的需要和需求、对选定的疾病进行深入的分析并且进行效益评估。
辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物，学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。
慢性病社区管理原则
1、辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物，学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。
2、慢性病社区管理原则：强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险 因素（吸烟、不合理膳食、静坐生活方式），进行生命全 因素（吸烟、不合理膳食、静坐生活方式），进行生命全 程预防。 程预防。
3、（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
慢性病患者该如何科学管理饮食?
除了在饮食上面的注意，病人同样要注意到体重的问题，少抽烟喝酒，并坚持保持一些锻炼。如果我们有糖尿病，我们应该有均衡的饮食，我们在使用药物的过程中一定要注意持健康的体重。而且，我们需要吃更多的粗粮，主要是谷物和杂豆。
虽然「少油、少盐、少糖」是很多慢性病患的基本饮食原则，但谭敦慈也了解到，正常人这样吃不但可以维护身体健康，外表与身材也不会走样。
慢性病患者一般应该注意饮食方面、注意规律作息、按时服药和定期体检等。
想要预防慢性病，就要养成良好的生活习惯，科学膳食，倡导低油低盐低糖饮食，适当的锻炼身体。科学膳食能够减少慢性病风险 吸烟，不合理膳食和缺乏身体活动是引发慢性病的三大危险因素，所以科学饮食能够减少慢性病的风险。
慢性肾炎患者饮食应注意低磷、低蛋白。蛋白质是每天摄入的，摄入的蛋白质量将直接影响慢性肾炎的发展和康复。早期慢性肾炎患者会有一定程度的少尿和水肿，应合理控制饮食中蛋白质的摄入量。
慢性肾病饮食原则：少盐，优质蛋白质饮食，肾功能Ⅲ期以上者应低蛋白饮食 肾病综合征患者可适当增加蛋白质摄入量；肾功能不全患者应尽量减少蛋白质摄入量；终末期肾衰患者应严格限制蛋白质摄入，禁止豆制品摄入。
