高 CK-MB ≠ 心肌损伤 4 句话搞定诊断思路

2017-08-22 08:26:17 发布者:xinxinpink 来源:丁香园 浏览次数:0

作者:姜峰 阮景明
上个世纪九十年代前,肌钙蛋白还未广泛应用于临床,血清心肌酶谱是诊断心肌损伤的一类重要指标,包括肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和α- 羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)。其中 CK-MB 在临床诊断中的敏感性和特异性最高,直至目前仍然作为心肌损害的重要诊断指标。

CK 能可逆地催化肌酸和三磷酸腺苷 (ATP) 生成磷酸肌酸和二磷酸腺苷 (ADP)。磷酸肌酸可以进入细胞液中参与供能,临床上常用的注射用磷酸肌酸钠就是一种用于改善心肌细胞代谢的辅助药物。CK 广泛存在于机体组织,至少有 3 种主要的同工酶: CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-MM 主要存在于骨骼肌细胞中;CK-MB 主要存在于心肌细胞中;CK-BB 主要存在于脑组织中。心肌细胞损伤主要以 CK-MB 增高为主,总 CK 也会随之增高。一般情况下 CK-MB 在心肌损伤 4~6 小时即可出现增高,24 小时达峰,48~72 小时恢复正常,若未恢复,表明梗死持续发展。

解读 CK-MB 应当注意以下几种情况:

1. 药物原因

他汀是最常见的引起 CK-MB 升高的药物,主要与他汀肌溶解有关,故 CK 升高水平更为明显。除此之外,某些麻醉药、镇静催眠类药物、乙醇、秋水仙碱等药物均可引起 CK 和 CK-MB 增高。

2. 运动影响

一般生化检查要求检查者前两天尽可能避免剧烈的运动和锻炼,尤其平常比较少参加锻炼的检查者,即便检查前不很剧烈的活动也可能会引起 CK 明显升高同时伴有 CK-MB 不同程度的增高。

3. 发热

发热尤其是高热可以引起肌肉损伤,所以对于感染发热的病人如果 CK 轻度升高并不用特别处理。
4. 手术或挤压创伤

手术或挤压创伤导致肌肉损伤,有时手术后 1~2 个月 CK 仍然会不同程度增高,这种病人如果因其它原因再次入院,如没有仔细询问患者近期手术史,往往会因不清楚 CK 或 CK-MB 增高的原因而进行很多不必要的检查。

5. 年龄因素

14 岁以下儿童的 CK-MB 无论是绝对活性或相对活性,一般要比成人高出 2~3 倍。由于不同年龄人群的 CK-MB 正常值范围不同,所以对怀疑有心肌炎的儿童,建议以肌钙蛋白作为主要血清学参考指标。另外,妊娠 3 个月左右的患者, CK 和 CK-MB 也明显高于正常人。

6. 其它系统疾病

肿瘤、脑部疾病、甲状腺功能减退、多发性肌炎、横纹肌溶解症、低钾血症等病变也会引起 CK 和 CK-MB 增高,其中肿瘤、脑部疾病可引起 CK-BB 增高,但由于 CK-BB 不直接检测,这部分数值被计算入 CK-MB 而导致其假性增高。

7. 实验室检查方法

肌酸激酶 CK 是由 B、M 两种不同亚基组成的二聚体,总 CK 水平 =(CKM+CKM)+(CKM+CKB)+(CKB+CKB)。理论上 CK-MB 的活性是不可能大于 CK 活性的。但由于检测方法的缺陷,在脑部疾患或肿瘤等原因引起 CK-BB 增高时,就会出现计算得出的 CK-MB 活性会大于总 CK 的活性,却不会高于 CK 总活性的两倍。

CK 活性的测定主要采用免疫散射速率比浊法,而 CK-MB 活性常用免疫抑制法,是两种不同的检测方法。免疫抑制法的原理是 :① 封闭血清中所有 CKM 活性,只检测 CKB 的活性;② 由于 CK-BB 在体内含量很少,忽略 CK-BB,认为所有检测到的 CKB 活性均来自于 CK-MB;③ 由于 CK-MB 活性包含 CKM 和 CKB 两个亚基活性,因此把测得 CKB 活性乘以 2 即代表 CK-MB 活性。因此,CK-BB 增高时就会出现计算得出的 CK-MB 活性会大于总 CK 的活性。

小结:

CK-MB 与 CK 比值在诊断中的意义:

(1)CK-MB 免疫抑制法的正常值 0~30U/L, CK 比浊法正常值 20~200U/L;
(2)如 CK-MB/CK 比值在 4%~30%, CK-MB 增高考虑心肌受损可能性大;
(3)如 CK-MB/CK 比值<4%,CK-MB 增高考虑骨骼肌损伤引起;
(4)如 CK-MB/CK 比值>30%,CK-MB 增高很可能是是 CK-BB 异常增高导致 CK-MB 推算出错,此时应考虑肿瘤或脑部疾病引起,也可能是实验室干扰引起,如血脂过高引起比浊法不准确或巨 CK 血症 M 亚基不能完全被封闭引起。

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关键词:心肌思路

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